Bitte Formular vollständig ausfüllen

Personalien der einliefernden Person:

Vorname, Name

Strasse, Nr.

PLZ, Ort

Telefonnummer

Personalien der verstorbenen Person:

Vorname, Name

Ev. Name vor der Heirat

Letzte Wohnadresse

(Strasse, PLZ, Ort)

Bürgerort

Geburtsdatum

Todesdatum und Todesort

Datum der Einlieferung:

Eingelieferte Dokumente:

(falls Dokument in verschlossenem Couvert: notieren, was auf dem Couvert steht ( Couvert nicht öffnen!)

offen	geschlossen

Bemerkungen

Für das Protokoll:

Chur,	Einliefernde Person:

Proz. Nr.

Die einliefernde Person hat die Kopie eines Ausweises einzureichen

- 2 -

Einlieferung letztwilliger Verfügung

Zustellen an: Bezirksgericht Landquart, Bahnhofplatz 2, 7302 Landquart

BEZIRKSGERICHT PLESSUR

pegu

2013-11-21

Regina Gasser

Bezirksgericht Plessur